隨著年齡的增長(zhǎng)，三高、骨質(zhì)疏松、腫瘤等的發(fā)病率都急劇上升。老齡化的加快使得慢病管理刻不容緩，國(guó)家不僅從政策上給予了傾斜，同時(shí)也從慢病管理模式上進(jìn)行了諸多探索。

據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的數(shù)據(jù)，2017年，全國(guó)人口中60周歲及以上人口24090萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?7.3%，其中65周歲及以上人口15831萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?1.4%。60周歲以上人口和65周歲以上人口都比上年增加了0.6個(gè)百分點(diǎn)，老齡化程度持續(xù)加大。預(yù)計(jì)到2020年，老年人口達(dá)到2.48億，老齡化水平達(dá)到17.17%，其中80歲以上老年人口將達(dá)到3067萬(wàn)人；2025年，六十歲以上人口將達(dá)到3億，成為超老年型國(guó)家。

而隨著人口老齡化的不斷加劇，我國(guó)的流行病學(xué)模式已經(jīng)完成了從傳染病向慢性非傳染性疾病的轉(zhuǎn)變。《2017年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，從2003年到2013年十年間，我國(guó)慢性病患病率增長(zhǎng)近2倍，2012年全國(guó)居民慢性病死亡率為533/10萬(wàn)，占總死亡人數(shù)86.6%，其中心腦血管病、癌癥和慢性呼吸系統(tǒng)疾病是主要死因，占總死亡的79.4%，慢性病已經(jīng)成為我國(guó)居民健康的頭號(hào)殺手。

目前我國(guó)的慢性病患者已超過(guò)3億人，導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占到總疾病負(fù)擔(dān)的70%，所產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度已經(jīng)極大超過(guò)我國(guó)居民的承受能力。同時(shí)，以糖尿病為代表的慢性病已呈現(xiàn)年輕化發(fā)展趨勢(shì)，嚴(yán)重影響到居民的生活質(zhì)量和身體健康，慢病管理刻不容緩。

慢病管理（Chronic Disease Management, CDM）是指對(duì)慢性非傳染性疾病及其風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行定期檢測(cè)、連續(xù)監(jiān)測(cè)、評(píng)估與綜合干預(yù)管理的醫(yī)學(xué)行為及過(guò)程，主要內(nèi)涵包括慢病早期篩查、慢病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、預(yù)警與綜合干預(yù)，以及慢病人群的綜合管理、慢病管理效果評(píng)估等。

目前中國(guó)大量的醫(yī)療資源投入都集中在急性疾病和重癥，因此不管是中國(guó)整個(gè)醫(yī)療體系還是醫(yī)療過(guò)程和理念，并沒(méi)有給慢病人群已足夠的重視。隨著現(xiàn)代醫(yī)療的不斷發(fā)展，健康管理理念不斷深入人心，慢病管理服務(wù)的需求不斷上揚(yáng)，相應(yīng)醫(yī)療資源的短缺為慢病管理服務(wù)的發(fā)展帶來(lái)了極大的市場(chǎng)空間。

雖然慢病管理市場(chǎng)看似具有數(shù)億人群和千億級(jí)空間的市場(chǎng)潛力，但卻是一個(gè)難以有效切入的領(lǐng)域，市場(chǎng)呈現(xiàn)出一種外熱內(nèi)冷的狀態(tài)，慢病管理的創(chuàng)業(yè)始終步履維艱，以2015年出現(xiàn)的“百糖大戰(zhàn)”為例，涌現(xiàn)出了一大批血糖管理APP，但是到如今絕大部分已經(jīng)銷聲匿跡或者轉(zhuǎn)型了。

慢病管理的創(chuàng)新模式普遍陷入了三大困境：

沒(méi)有明確支付方，個(gè)人用戶支付意愿很低。Latitude Health在2016年進(jìn)行的調(diào)研顯示只有28%的用戶愿意為慢病管理付費(fèi)，而慢病管理服務(wù)又因其效果難以定量分析、與醫(yī)保控費(fèi)的直接經(jīng)濟(jì)聯(lián)系不明確等因素導(dǎo)致其很難納入報(bào)銷范圍。

以醫(yī)生為核心的慢病服務(wù)造成資源錯(cuò)配。市場(chǎng)現(xiàn)有模式普遍傾向于以三甲醫(yī)院專科醫(yī)生為核心的慢病服務(wù)，但是醫(yī)生既沒(méi)有那么多時(shí)間也沒(méi)有那么強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力去提供這類服務(wù)，造成了資源上的錯(cuò)配。

單純線上模式無(wú)法提高患者依從性。患者依從性受到很多因素的影響，而單純的線上用戶教育和跟蹤督促或者激勵(lì)機(jī)制對(duì)于提高患者依從性的效果并不明顯，必須進(jìn)行線上線下的結(jié)合。

為了加強(qiáng)慢性病的防控工作，除了形成三級(jí)預(yù)防體系之外，國(guó)家還從政策層面上對(duì)慢病管理進(jìn)行了傾斜。2016下半年以來(lái)國(guó)家發(fā)布的政策中，國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法》和《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017-2025年）》都對(duì)慢病管理防控做出了重要部署。

除國(guó)家宏觀層面的政策之外，全國(guó)各省市也相應(yīng)出臺(tái)了許多政策，涉及到醫(yī)保政策、健康服務(wù)、慢病防治等諸多方面，比如浙江溫州于2017年12月出臺(tái)了《關(guān)于完善慢性病門(mén)診醫(yī)保政策有關(guān)事項(xiàng)的通知》，提出要建立醫(yī)保慢性病管理制度、建立健全慢性病病種處方管理制度、探索建立慢性病藥品等第三方配送機(jī)制。

上海于2017年2月發(fā)布《上海市社區(qū)健康管理工作規(guī)范——慢性病綜合防治（2017年版）》，要求完善“政府主導(dǎo)”慢性病綜合防控機(jī)制，提升“醫(yī)防融合”慢性病綜合防控內(nèi)涵，進(jìn)一步鞏固慢性病綜合防控效果，全面推進(jìn)慢性病綜合防控工作等。

北京于2017年3月發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)北京市慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法的通知》，提出了一系列慢性病規(guī)范化防控措施。

以美國(guó)、日本和德國(guó)等為代表的發(fā)達(dá)國(guó)家在慢病管理上起步早、發(fā)展充分，形成了較為成熟的慢病管理模式。

美國(guó)：信息化慢病管理模式。美國(guó)的慢病管理信息化走在世界前列，1985年就研發(fā)了電子健康管理系統(tǒng)（MINT），2003年在長(zhǎng)灘等地推廣應(yīng)用慢病管理系統(tǒng)（CDM），其規(guī)范、持續(xù)的慢病監(jiān)測(cè)加上定期的大規(guī)模流行病學(xué)信息收集和管理已經(jīng)逐步從單一病種過(guò)渡到了多病種，從局部應(yīng)用發(fā)展到了區(qū)域共享，有效推動(dòng)了慢病防控與病人自我管理、健康支持系統(tǒng)等的結(jié)合，并且逐漸呈現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、整合化和互動(dòng)化的趨勢(shì)。

日本：政府主導(dǎo)的慢病管理模式。日本慢病管理模式的特點(diǎn)是以政府為主導(dǎo)進(jìn)行自上而下的推進(jìn)，從國(guó)家層面制定方針政策，由各縣市負(fù)責(zé)制定具體實(shí)施目標(biāo)和活動(dòng)內(nèi)容，帶動(dòng)全民參與。政府在給予中小企業(yè)大力支持的同時(shí)，建立了特定健康檢查和特定保健指導(dǎo)制度，此外，日本政府還自上而下制定了一系列健康管理相關(guān)法案，促進(jìn)民眾對(duì)慢病管理認(rèn)知和防控意識(shí)的提高。

德國(guó)：社區(qū)慢病管理模式。德國(guó)的慢病管理模式從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)入手，加大了對(duì)社區(qū)服務(wù)的投入，提高全科醫(yī)生比例的同時(shí)還提高了他們的收入。社區(qū)各機(jī)構(gòu)之間通過(guò)相互配合來(lái)實(shí)現(xiàn)慢病防控，全科醫(yī)生診所提供門(mén)診服務(wù)，康復(fù)和護(hù)理機(jī)構(gòu)提供出院后的康復(fù)和護(hù)理服務(wù)，私人醫(yī)生、醫(yī)院和獨(dú)立醫(yī)師協(xié)會(huì)共同負(fù)責(zé)家庭保健和健康檢查等預(yù)防保健工作。

“立體式”管理模式

近年來(lái)我國(guó)已經(jīng)形成了以三級(jí)醫(yī)院為指導(dǎo)、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為中心、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)的慢性病三級(jí)預(yù)防體系，然而在大部分基層醫(yī)療單位，管理形式依然比較單一，對(duì)患者的慢病管理能力較為缺乏，因此中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)已經(jīng)在部分基層中醫(yī)院率先探索“立體式”的科學(xué)管理模式，為患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩慢病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、延長(zhǎng)壽命、提高生活質(zhì)量等全方位多角度的健康服務(wù)。

上海“1+1+1”模式

2016年上海在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革中，推出“1+1+1”簽約服務(wù)試點(diǎn)，即居民根據(jù)自愿，在與家庭醫(yī)生簽約基礎(chǔ)上，可再選擇1家區(qū)級(jí)和1家市級(jí)醫(yī)院簽約。試點(diǎn)優(yōu)先滿足60歲以上老年人與慢性病居民的簽約需求，再逐步擴(kuò)大，簽約居民通過(guò)家庭醫(yī)生，可以優(yōu)先預(yù)約就診，幫助及時(shí)轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院、找到合適的醫(yī)生，還可以享受慢病長(zhǎng)處方（從１至２周配藥量擴(kuò)大到１至２個(gè)月）、延伸處方（在社區(qū)延續(xù)上級(jí)醫(yī)院的處方）等便利服務(wù)。目前，上海市“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約人數(shù)已超500萬(wàn)名，其中60歲及以上老年人322萬(wàn)名，已簽約居民中72%在“1+1+1”簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合內(nèi)就診，在簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診比例達(dá)到50%。

基層慢病互聯(lián)網(wǎng)模式

互聯(lián)網(wǎng)在排隊(duì)叫號(hào)、檢查報(bào)告、一站式結(jié)算、診后隨訪等就醫(yī)流程中帶來(lái)了巨大的改變。慢病管理信息化企業(yè)通過(guò)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛合作，可以為慢病患者提供包括體檢、診斷、電子病歷、專家咨詢、藥物配送等全流程的慢病管理服務(wù)，同時(shí)結(jié)合線下醫(yī)院、藥房和體檢中心等，形成閉環(huán)的服務(wù)模式。

此外，國(guó)內(nèi)還有諸如廈門(mén)“三師共管”的以線下為主的服務(wù)模式、以藥房為中心的線上線下融合管理模式，以及給予移動(dòng)醫(yī)療APP和可穿戴設(shè)備的純粹線上管理模式等。